Katarina Zarić, 35-godišnja je učiteljica s Pelješca koja od 2018. godine vodi tešku borbu s nepodnošljivim glavoboljama zbog kojih je završila na jakim lijekovima, opijatima, a nakon godina pogrešnih procjena, neuspješnih terapija i operacija, danas prvi put osjeća olakšanje jer više nema boli i vraća se poslu zahvaljujući liječničkom timu KB Dubrava koji joj je implantirao stimulator velikog okcipitalnog živca prije tri tjedna.
Riječ je o operaciji koja je po prvi put napravljena u Hrvatskoj, a zahvat su zajednički izveli neurokirurzi doc. dr. sc. Marina Raguž, dr. med., i Petar Marčinković, dr. med., te maksilofacijalni kirurzi dr. sc. Koraljka Hat i dr. sc. Marko Tarle, dok su postoperacijsko programiranje neurostimulatora, neuromodulacijsko praćenje i edukaciju proveli doc. dr. sc. Marina Raguž, dr. med. i Sven Krušić, mag. physioth., koordinator za neuromodulaciju Zavoda za neurokirurgiju KB Dubrava.
Posjetili smo KB Dubrava i razgovarali o zahvatu s dr. Marinom Raguž, dr. Koraljkom Hat i dr. Markom Tarle koji su nam rekli da je već u ranom postoperacijskom razdoblju postignuto značajno smanjenje intenziteta boli uz smanjenje analgetske terapije, što je dovelo do poboljšanja kvalitete života bolesnice. Naglasili su i kako je upravo ta suradnja pokazuje koliko je u liječenju najtežih bolnih sindroma važna povezanost različitih struka i iskustava.
- Ovdje ne govorimo o čudu, nego o preciznoj medicini koja pacijentu daje novu mogućnost ondje gdje su druge mogućnosti postale nedostatne. Najzahtjevniji dio ovakvog zahvata nije samo operativna tehnika, iako je ona iznimno precizna. Jednako zahtjevni bili su odabir pravog pacijenta, zajednička procjena više struka, planiranje probne faze, postavljanje elektroda, programiranje sustava i organizacija dugoročnog praćenja. Drugim riječima, uspjeh ne počinje u operacijskoj sali i ne završava izlaskom iz nje - navode liječnici u razgovoru za 24sata.
'Pacijenti s kroničnom boli često žive tiho, dugo i iscrpljujuće'
Kirurški gledano, objašnjavaju, elektrode moraju biti postavljene tako da stimulacija optimalno pokrije bolno područje, uz minimalan rizik komplikacija. Organizacijski gledano, dodaju, potrebno je povezati znanje neurokirurgije, maksilofacijalne kirurgije, neurologije, anesteziologije, liječenja boli i drugih struka. Takav zahvat jasno pokazuje da moderna medicina više ne može biti medicina izoliranih specijalnosti, nego, kažu, medicina suradnje.
- Osjećaj izvesti ovaj zahvat prvi put u Hrvatskoj bio je spoj odgovornosti, profesionalnog izazova i velikog zadovoljstva. Odgovornosti, jer se uvodi nova metoda liječenja, izazova, jer svaki prvi zahvat traži dodatnu pripremu i oprez, i zadovoljstva, jer se pacijentima kojima su iscrpljene gotovo sve druge mogućnosti može ponuditi nova šansa. Najvažnije je ipak ono ljudsko. Naime, pacijenti s kroničnom boli često žive tiho, dugo i iscrpljujuće, a njihova patnja nije uvijek vidljiva okolini. Ovakav zahvat nosi poruku da ih zdravstveni sustav vidi, da traži nova rješenja i da od njih ne odustaje. Ovo nije pobjeda jednog zahvata, nego dokaz koliko daleko medicina može doći kada različite struke rade kao jedan tim - poručuju nam dr. Raguž, dr. Hat i dr. Tarle.
Razgovarali smo i s Katarinom Zarić, koja nam otkriva da su joj glavobolje počele 2018. godine, u razdoblju nakon rastave. U početku su, kaže liječnici njezine tegobe povezivali sa stresom i psihičkim opterećenjem.
- Govorili su mi da je to fantomska bol. Slali su me psihijatru i tvrdili da sam sve umislila - prisjeća se Katarina.
Bol je isprva bila lokalizirana na jednom mjestu, no s vremenom se proširila na cijelu desnu polovicu glave. Stanje je postajalo sve teže, a terapije nisu pomagale. Nakon više od godinu dana obilazaka liječnika i bezuspješnih pokušaja liječenja, gotovo je izgubila nadu.
- Bila sam čak i na terapiji za epilepsiju. Ništa nije djelovalo. Bolovi su bili strašni - govori.
Preokret se dogodio kada je u Hrvatsku došao liječnik iz Washingtona koji je pregledao njezin slučaj.
- Kada me poslušao, bio je šokiran. Rekao je da imam neuralgiju -kaže.
Objasnio joj je da se bol iz područja potiljka proširila na cijelu polovicu glave, ali tada još nije bilo jasno što je točan uzrok. Prvu operaciju imala je 2019. godine u privatnoj klinici u Dubrovniku.
- Probudila sam se nakon operacije i bol je i dalje bila prisutna. Liječnik koji me operirao bio je kirurg za periferne živce, no ne i neurokirurg, pa mi je savjetovao da potražim stručnjaka iz neurokirurgije - dodaje.
Unatoč svim pokušajima, nastavila je, priča nam, živjeti s kroničnom boli.
Nalazi su, dodaje, poslani na Rebro, gdje je konzilij pregledao dokumentaciju, ali je, kako kaže, njezin slučaj odbijen uz obrazloženje da je situacija previše kompleksna.
- Zatim me ipak jedan liječnik s Rebra operirao 2021. No ni tada nije došlo do poboljšanja. Nakon operacije opet nisam osjetila nikakvu promjenu. Dodatni problem bio je što na magnetskoj rezonanci i CT snimkama liječnici nisu mogli jasno vidjeti uzrok mojih bolova. Rekli su da ne vide problem ni na jednoj snimci - navodi.
'Svakodnevno sam uzimala osam tableta i teške opijate'
Do novog traga došla je sasvim slučajno, kada su je počeli boljeti donji zubi, uho i cijela desna strana lica. Pojavilo se i škljocanje u čeljusti.
Stomatologinja joj je, kaže, rekla da su zubi zdravi te ju je uputila protetičaru u Split, a on ju je zatim poslao liječnici u KB Dubrava.
- Poslao me kod dr. Hat i ona je odmah rekla da problem nije samo u zglobu, nego i neurološki te me uputila kod doktorice Raguž, koja je posumnjala na okcipitalnu neuralgiju i dogovorile su mi operaciju - kaže.
Prije posljednjih operacija u KB Dubrava je navodi svakodnevno uzimala čak osam tableta, uključujući teške opijate.
- Bol je bila takva da bez tableta nisam mogla funkcionirati. U KB Dubrava su me operirali 29. travnja i 6. svibnja ove godine. Iako je živac trajno oštećen, prvi put nakon gotovo devet godina osjećam razliku. Ovo je prvi put da nešto djeluje. Bol još postoji, ali više nije takva da traži tabletu. Po meni je ovo uspjeh - kaže.
Dodaje kako nakon operacija više nije imala potrebu za jakim lijekovima protiv bolova. Nakon godina iscrpljujuće borbe, sad se vraća svakodnevici i poslu koji voli.
- U ponedjeljak se vraćam na posao i jako sam sretna jer više ne osjećam takvu bol - zaključuje.
Dr. Raguž, dr. Hat i dr. Tarle objasnili su nam da su joj ugradili stimulator velikog okcipitalnog živca, koji je mali implantabilni sustav koji pomoću blagih, kontroliranih električnih impulsa djeluje na veliki okcipitalni živac u području zatiljka i vrata.
- Riječ je o uređaju koji živčanom sustavu pomaže da drugačije obradi bolni podražaj. Važno je naglasiti da se živac pritom ne reže, ne uništava i ne oštećuje, nego se njegova aktivnost modulira. Sustav se sastoji od elektroda koje se postavljaju u zatiljnoj regiji i generatora impulsa koji se ugrađuje pod kožu. Električna stimulacija može smanjiti intenzitet i učestalost kronične boli kod pacijenata kod kojih su standardne mogućnosti liječenja iscrpljene ili nisu dale zadovoljavajući učinak - objasnila nam je dr. Marina Raguž.
Ova metoda koristi se, navodi, koristi kod bolesnika s najtežim, refraktornim bolnim sindromima glave i vrata, ponajprije kod okcipitalne neuralgije, kronične migrene, klaster glavobolja i drugih neuropatskih bolnih stanja koja ne reagiraju dovoljno na lijekove, blokade živaca ili druge minimalno invazivne postupke.
U KB-u Dubrava odluka o ovakvom liječenju donosi se, govore nam liječnici, nakon zajedničke procjene Multidisciplinarnog tima za liječenje refraktornih bolnih stanja glave i vrata, koji okuplja stručnjake više specijalnosti. Takav pristup je, ističu, posebno važan jer se kod kronične boli ne liječi samo jedan živac ili jedan simptom, nego osoba čiji je svakodnevni život često duboko promijenjen bolešću, a u središtu ovog zahvata, poručuju, nije uređaj, nego čovjek kojemu se pokušava vratiti prostor za normalan život.
- Pacijenti kojima se ugrađuje stimulator velikog okcipitalnog živca najčešće pate od izrazito jake i dugotrajne boli u području zatiljka, vrata ili jedne polovice glave. Bol se može širiti prema tjemenu, oku, sljepoočnici ili licu. Često je probadajuća, žareća ili pulsirajuća, a dio bolesnika opisuje je kao osjećaj električnih udara. Takva bol nije samo medicinski simptom. Ona može narušiti san, koncentraciju, radnu sposobnost, obiteljski život i psihološku stabilnost. Mnogi pacijenti s kroničnom boli postupno se povlače iz aktivnosti koje su im ranije bile normalne, a bolest im dan počinje organizirati umjesto njih - otkriva nam dr. Hat.
Neurostimulacija se, dodaje, dr. Raguž, najčešće razmatra kod refraktorne okcipitalne neuralgije, kronične migrene, klaster glavobolja te drugih kompleksnih neuropatskih bolnih sindroma glave i vrata.
- Kod pažljivo odabranih bolesnika može dovesti do smanjenja intenziteta boli, manjeg broja bolnih dana, smanjenja potrebe za analgeticima i boljeg svakodnevnog funkcioniranja. Posebno je važno da se uspjeh ne mjeri samo medicinskim parametrima. Za pacijenta je ponekad presudno može li ponovno prespavati noć, otići u šetnju, vratiti se razgovoru s obitelji ili dan provesti bez stalnog straha od novog napada boli. Kronična bol ne boli samo tijelo, ona sužava san, posao, obitelj i svakodnevicu - kaže nam dr. Tarle.
Zahvat se u pravilu, govore, izvodi u dva koraka. Prvi je probna, odnosno trial faza, a drugi trajna implantacija sustava kod pacijenata kod kojih se potvrdi dobar terapijski učinak.
- Tijekom probne faze u području zatiljka postavljaju se elektrode uz veliki okcipitalni živac i privremeno se povezuju s vanjskim stimulatorom. Cilj nije samo tehnički dokazati da uređaj radi, nego provjeriti pomaže li konkretnoj osobi u stvarnom životu, smanjuje li se bol, poboljšava li se san, smanjuje li se potreba za lijekovima i može li pacijent lakše obavljati svakodnevne aktivnosti. Ako probna faza pokaže dobar rezultat, pristupa se trajnoj implantaciji. Tada se elektrode trajno učvršćuju i povezuju s neurostimulatorom, odnosno generatorom impulsa, koji se ugrađuje pod kožu, najčešće u području prsišta, trbušne stijenke ili leđa. Nakon implantacije uređaj se programira i individualno prilagođava pacijentu, ovisno o lokalizaciji boli i terapijskom odgovoru - dodaje dr. Raguž.
Kirurški dio, ističu liječnici, zahtijeva iznimnu preciznost jer elektrode moraju biti postavljene tako da stimulacija pokrije bolno područje, uz što manji rizik pomicanja elektroda ili drugih komplikacija.
- Zato je važno da se ovakvi zahvati izvode u centrima koji imaju iskustvo u funkcijskoj neurokirurgiji, neuromodulaciji i liječenju kompleksne kronične boli. Oporavak je najčešće relativno brz. Pacijenti se kroz nekoliko dana mogu vratiti lakšim svakodnevnim aktivnostima, dok se tijekom nekoliko tjedana preporučuje izbjegavanje naglih pokreta vrata i većih fizičkih opterećenja. Važan dio liječenja nastavlja se nakon operacije kroz kontrole, programiranje uređaja i praćenje učinka, jer se optimalne postavke često dodatno prilagođavaju tijekom vremena.
Pacijent u ovoj terapiji nije pasivni primatelj uređaja, nego aktivni sudionik u traženju postavki koje mu vraćaju funkcionalnost i mirniji dan - govori nam liječnici.
Ovaj zahvat, naglašavaju, predstavlja važan iskorak za hrvatsku neurokirurgiju jer pokazuje da se i u Hrvatskoj mogu uvoditi najsuvremenije metode funkcijske neurokirurgije i neuromodulacije, koje su donedavno bile dostupne uglavnom u velikim međunarodnim centrima. Za pacijente to znači da se nova, visokospecijalizirana terapijska mogućnost otvara unutar hrvatskog zdravstvenog sustava.
- Za zdravstveni sustav to nije samo jedan uspješno izveden operativni zahvat. To je stvaranje znanja, iskustva i organizacijskog modela koji mogu pomoći budućim pacijentima. Posebno je važno da pacijenti s terapijski rezistentnim bolnim stanjima mogu dobiti vrhunsku obradu i liječenje u Hrvatskoj, bez potrebe da rješenje traže u inozemstvu. Ovakvi zahvati doprinose razvoju funkcijske neurokirurgije, edukaciji stručnjaka i širenju neuromodulacijskih metoda u liječenju kronične boli i drugih neuroloških bolesti. Dugoročno, to može značiti bolje ishode liječenja, manju dugotrajnu ovisnost o analgeticima i kvalitetniji život pacijenata koji su dugo živjeli s osjećajem da su im sve mogućnosti iscrpljene. Kada pacijent zbog najteže boli ne mora tražiti rješenje izvan Hrvatske, to je uspjeh medicine, ali i znak zrelosti zdravstvenog sustava - naglašavaju dr. Raguž, dr. Hat i dr. Tarle.
Ova metoda razlikuje se, kažu nam, od svih dosadašnjih terapija po tome što ne djeluje samo klasično simptomatski, nego pokušava modulirati način na koji živčani sustav prenosi i obrađuje bol.
- Standardne terapije kronične boli često se temelje na lijekovima, blokadama živaca, fizikalnoj terapiji ili zahvatima kojima se nastoji prekinuti prijenos boli. Kod dijela pacijenata takve metode s vremenom postaju nedovoljno učinkovite ili su povezane s nuspojavama. Okcipitalna neurostimulacija donosi drugačiji pristup: živac se ne uništava, nego se ciljanim električnim impulsima mijenja aktivnost bolnih puteva. Zbog toga se metoda smatra reverzibilnom, prilagodljivom i individualiziranom. Uređaj se može programirati, postavke se mogu mijenjati, a terapija se može prilagođavati pacijentu tijekom vremena - navode.
Velika prednost ove metode je, objašnjavaju, upravo personalizacija. Parametri stimulacije mogu se podešavati prema lokalizaciji i intenzitetu boli, ali i prema tome kako pacijent svakodnevno funkcionira.
- To je važno jer kronična bol nije ista kod svakog čovjeka i ne postoji jedno rješenje koje jednako odgovara svima. Kod bolesnika koji dobro reagiraju neurostimulacija može smanjiti potrebu za analgeticima, uključujući dugotrajnu primjenu jakih lijekova protiv bolova. Time se ne dobiva samo bolji nadzor boli, nego se može smanjiti i teret nuspojava koje često prate dugotrajnu farmakološku terapiju - ističu liječnici iz KB Dubrava.
Dosadašnja međunarodna iskustva pokazuju, kažu da kod pažljivo odabranih pacijenata rezultati mogu biti dobri i dugotrajni, osobito kod kroničnih refraktornih glavobolja i neuropatskih bolnih sindroma glave i vrata.
- Uspješni bolesnici mogu imati manje bolnih dana, niži intenzitet boli, manju potrebu za analgeticima i vidljivo poboljšanje kvalitete života. Važno je, međutim, govoriti realno. Cilj ove metode najčešće nije potpuno i trajno uklanjanje boli, nego njezino smanjenje do razine na kojoj pacijent ponovno može spavati, funkcionirati, planirati dan i živjeti s manje ograničenja. Za osobu koja je mjesecima ili godinama živjela s jakom boli, takvo smanjenje može biti životno važno. Rezultati nisu jednaki kod svih pacijenata i zato je probna faza ključna. Ona omogućuje da se prije trajne implantacije procijeni ima li konkretan pacijent stvarnu korist od stimulacije. Kod dijela bolesnika učinak može s vremenom oslabjeti, a moguće su i tehničke komplikacije poput pomicanja elektroda ili potrebe za revizijskim zahvatom. Unatoč tim ograničenjima, razvoj tehnologije, kirurških tehnika i iskustva centara koji provode neuromodulaciju znatno je unaprijedio sigurnost i mogućnost dugoročnog praćenja ovih bolesnika. Najveća vrijednost metode je u tome što se pacijentima s najtežim oblicima kronične boli nudi terapijska opcija u trenutku kada su druge mogućnosti iscrpljene. Cilj nije obećati da bol nestaje preko noći, nego bol smanjiti do mjere u kojoj život ponovno postaje veći od boli-zaključuju.