Vađenje krajnika: Kad je nužno, a kad je to ipak bolje izbjeći?

Tonzile, odnosno krajnici zaduženi su za zaustavljanje infekcije na ulazu u dišne puteve te i kod djece i kod odraslih zaustavljaju njezino širenje po tijelu.

Na primjer, ulaz streptokoka kroz dišne puteve, nos i ždrijelo, prvo se zaustavlja na mjestu gdje prolazi zračna struja, a to su nepčane tonzile i treća mandula. Tu se ‘prepoznaje’ napad te stvara upalni i imunosni odgovor, pojašnjava doc. dr. sc. Boris Šimunjak, predstojnik Zavoda za otorinolaringologiju i kirurgiju glave i vrata u KB-u Sveti Duh.

- Tonzile tada obično oteknu i zacrvene se. Učestale upale takve vrste dovode do hipertrofije, odnosno povećanja tonzila. Prema nekim stavovima, to je odraz njihove pozitivne aktivnosti i angine su nužno zlo u smislu funkcije stvaranja imuniteta. No, prema drugima, svaka hipertrofija tonzila predstavlja indikaciju za njihovo vađenje. Problem počinje s učestalošću upala te porastom veličine tonzila i posljedičnim smetnjama gutanja, ali i kod disanja, i to najčešće u snu, kad se javlja opstruktivna apneja u snu - pojašnjava naš sugovornik.

Osim smetnji s disanjem i gutanjem, značajan problem nekad su predstavljale i komplikacije vezane uz vrlo učestale streptokokne angine, od kojih su neke i loše završavale s reumatskim groznicama, upalom zglobova, karditisima (upalama srčanih zalistaka) i glomerulonefritisima (upalom bubrega), što danas više nije toliko aktualno.

- Postoji još jedan specifičan problem s upalom i posljedičnim povećanjem trećeg krajnika kod djece: hipertrofija tonzila koja u ograničenom prostoru dječjeg nosnog ždrijela nužno vodi smetnjama disanja na nos i poremećaju ventilacije eustahijeve tube, ‘oduška’ srednjeg uha, zbog čega kod djece nastaje upala uha (serozni otitis). Više takvih upala vodi poremećaju sluha u djece, a to se može negativno odraziti na razvoj te stvarati posve praktične probleme komunikacije. To je važan razlog za odstranjenje trećeg krajnika, a ponekad i intervencije na bubnjićima i srednjem uhu - dodaje dr. Šimunjak.

Povijesno su, dodaje, uvijek postojale oprečne struje vezano uz operaciju tonzila, no znanstvena istraživanja i spoznaje pedijatara, infektologa, specijalista opće medicine, otorinolaringologa, mikrobiologa, potkrijepljene istraživanjima i dokazima, dovele su ipak do zajedničkih smjernica i indikacija za tonzilektomiju.

Tako se danas ide na vađenje tonzila ako postoje trajni znakovi opstrukcije dišnog puta (disanje na usta, cijeđenje iz stražnjeg dijela nosa u ždrijelo, disfagija i/ili hrkanje, koje može biti uzrokovano adenotonzilarnom hipertrofijom).

Drugi su razlog ponavljanja upala (barem 7 epizoda akutnog tonzilitisa u godini ili 5 epizoda u svakoj od dvije godine, odnosno 3 epizode u svakoj od tri godine), zatim ponavljanja gnojnih apscesa tonzilarne čahure (periotnzilarni apsces).

To su i opstruktivna apneja u spavanju, uzrokovana hipertrofijom tonzila i adenoida, kao i sumnja na maligne promjene.

- Treba reći da su i u svijetu i kod nas razlog za tonzilektomiju više uvećanje tonzila i problem opstrukcijske apneje koju uzrokuju, nego učestalost pravih gnojnih angina, što treba zahvaliti širokoj dostupnosti i (pre)ranoj upotrebi antibiotika za gotovo svaku grlobolju - kaže dr. Šimunjak.

Relativne indikacije za operaciju

• kronični tonzilitis nakon neuspješnog konzervativnog liječenja


• stanje kroničnog asimptomatskog kliconoše betahemolitičkog streptokoka grupe A: tonzilektomija može biti indicirana ako je kliconoša dokazani izvor očite infekcije u članova obitelji i drugih ljudi s kojima je u bliskom kontaktu


• kontraindikacije bi se mogle podijeliti na one koje se odnose na svaki kirurški zahvat, a to su akutne respiratorne infekcije, hemofilija, leukemija, nekontrolirani dijabetes, aktivna tuberkuloza i agranulocitoza, te na one vezane za bolesti ovog anatomskog područja, poput rascjepa nepca ili pharyngitis sicca (“suhi faringitis”)

Ne preporučuje se vađenje prije  3. godine

Kontraindikacija za vađenje krajnika mogla bi biti i dob djeteta pa se neki zalažu za to da se tonzilektomija (vađenje krajnika) ne bi trebala izvoditi prije treće godine, dok drugi kao dobnu granicu uzimaju dvije godine.
- Te su spekulacije uglavnom vezane za volumen cirkulirajuće krvi u tako malog djeteta, jer tonzilektomija može biti ‘krvav’ zahvat, pri čemu može doći do gubitka tolikog volumena krvi koji bi uzrokovao hipovolemiju - pojašnjava dr. Šimunjak.

Kronična upala "mandula" jedan je od uzroka neugodnog zadaha

Prema nekim istraživanjima, polovica svjetske populacije pati od lošeg zadaha koji u 90% slučajeva može biti povezan s lošom oralnom higijenom (nepranje zubi) ili manjkom sline, ali i s kroničnom upalom tonzila. Naime, na takvim krajnicima (u površnim udubinama tzv. kriptama) skupljaju se mrtve bakterije, mrtve stanice kože i sluz koji se razgrađuju, pri čemu se oslobađaju hlapljivi sumporni spojevi, a to je uzrok neugodnog zadaha.

Djelomično odstranjenje nije prihvaćeno

U nekim se zemljama desetljećima prakticira djelomično odstranjenje trećeg krajnika, no taj zahvat nije zaživio u europskoj ni američkoj medicini. Dapače, djelomično odstranjenje nečega što je bolesno nije u potpunosti logično, a i pokazalo se da je kasnija operacija ožiljnih promjena mnogo teža u tako osjetljivom prostoru u čijoj su blizini vitalne strukture, poput važnih arterija, kao što su karotida, jugularna vena i vagalni živac, koje ovim operacijama i u normalnim uvjetima daju veliku osjetljivost i zahtjevnost, kaže Šimunjak.

Najizvođeniji operativni zahvat kod nas

Godišnje se samo u KB-u Sveti Duh obavi oko 400 onzilektomija i s pravom se može zaključiti da je to najizvođeniji operativni zahvat ne samo kod nas, nego i u svijetu. Statistika pritom ne bilježi značajna odstupanja u broju zahvata u proteklih pet godina, ističe dr. Šimunjak.