Pročitajte cijeli nalaz inspekcije o smrti Vladimira Matijanića

Ministarstvo je objavilo priopćenje nakon zdravstveno-inspekcijskog nadzora oko smrti Vladimira Matijanića te su objavili i cijelo priopćenje koje prenosimo u nastavku:

Vladimir Matijanić preminuo je zbog preklapanja komplikacija virusne bolesti COVID-19, postojanja ranijih kroničnih sistemskih, autoimunih bolesti i nekontinuirane terapije za ranije bolesti, što je potvrđeno obdukcijskim nalazom. Stručno povjerenstvo sastavljeno od šest liječnika različitih specijalnosti u svom stručnom mišljenju analiziralo je cjelokupno medicinsko postupanje koje će biti u cijelosti predstavljeno javnosti te u zaključku navodi da je smrtni ishod posljedica brzo napredujućeg i nepredvidljivog tijeka upalne virusne bolesti srčanog mišića i plućnih promjena kao komplikacije osnovne bolesti COVID-19 u slučaju bolesnika koji usprkos preporuci liječnice obiteljske medicine nije bio cijepljen. Zdravstveno-inspekcijski nadzor pokazao je određene nepravilnosti u postupanju zdravstvenih djelatnika koji su bili izravno uključeni u pružanje medicinske skrbi pacijentu.

Sagledavanjem cjelokupnog događaja od strane Zdravstvene inspekcije i stručnog povjerenstva, utvrđeno je da je javnozdravstveni sustav bio dostupan pacijentu na svim razinama zdravstvene zaštite, ali uočene su sljedeće nepravilnosti: pregled pacijenta Vladimira Matijanića na Hitnom infektološkom prijemu KBC-a Split 2. kolovoza 2022. godine nije učinjen u potpunosti s pravilnikom; medicinska dokumentacija sačinjena tijekom ili nakon druge intervencije tima T1 Zavoda za hitnu medicinu Splitsko-dalmatinske županije bila je nepotpuna; obdukcija pokojnog Vladimira Matijanića provedena je uz proceduralne nepravilnosti, iako iste nisu imale negativne učinke na sagledavanje i analizu predmetne situacije.

Zdravstvena inspekcija Ministarstva zdravstva je, kao samostalno i neovisno tijelo, temeljito provela nadzor sukladno profesionalnim standardima struke. U predmetnom postupku detaljno je analizirana cjelokupna medicinska dokumentacija preminulog Vladimira Matijanića te su obavljeni razgovori sa svim dionicima uključenima u pružanje zdravstvene zaštite preminulom pacijentu. U sklopu postupka nadzora, Zdravstvena inspekcija imenovala je Stručno povjerenstvo, koje je u svom stručnom mišljenju utvrdilo da je preminulom Vladimiru Matijaniću 2020. godine dijagnosticirana kronična sistemska, autoimuna bolest za koju on, prema njegovim vlastitim izjavama i navodima njegove liječnice obiteljske medicine, nije uzimao propisanu terapiju, što je utjecalo na njegovo cjelokupno zdravstveno stanje.

Utvrđeno je i da, unatoč jasnoj uputi liječnice obiteljske medicine te osiguranom terminu za cijepljenje protiv SARS-CoV-2, pacijent nije bio cijepljen. Na temelju dokumentacije dostupne Zdravstvenoj inspekciji nije bilo moguće ispitati ulogu privatne specijalistice imunologije i reumatologije u davanju preporuke za cijepljenje.

Zaraza virusom COVID-19 utvrđena je kućnim brzim antigenskim testom, te je potvrđena prilikom pregleda u Hitnom prijemu Klinike za infektologiju KBC-a Split 2. kolovoza 2022. godine.

Iz medicinske dokumentacije sačinjene tijekom pregleda u KBC-u Split 2. kolovoza 2022. godine proizlazi da je pacijent dobrog općeg stanja, hemodinamski stabilan i respiratorno suficijentan te uredne saturacije kisika, otpušten na kućnu njegu uz preporuku kontrole kod nadležnog liječnika obiteljske medicine te ponovnog dolaska u bolnicu ukoliko se zdravstveno stanje pogorša.

Iz niza telefonskih razgovora i prepiske putem elektroničke pošte s liječnicom obiteljske medicine dana 3. i 4. kolovoza 2022. godine, vidljivo je da mu je liječnica napisala da u svakom trenutku može otići u hitnu infektološku ambulantu ako ima izražene simptome. Osim preporuka koje se primjenjuju u slučajevima oboljenja od koronavirusa, dana 3. kolovoza 2022. godine izdana je i uputnica za hitni infektološki prijem.

U telefonskom kontaktu s dežurnim liječnikom infektologom u KBC-u Split 4. kolovoza 2022. godine, kao i dan kasnije s medicinskom sestrom iste ustanove, preminuli Vladimir Matijanić dobiva savjete u kojim slučajevima se treba javiti na Hitni infektološki prijem KBC-a Split.

Intervencije Hitne medicinske službe Zavoda za hitnu medicinu Splitsko-dalmatinske županije obavljene su u domu pacijenta u dva navrata 5. kolovoza 2022. godine, u 13.06 i 14.30 sati. Prilikom prve intervencije, prema evidentiranim podacima o stanju pacijenta, procjena ordinirajuće liječnice je bila da nema potrebe za transportom na hitni bolnički prijem, što stručno povjerenstvo temeljem medicinskih podataka smatra primjerenim. Prilikom druge intervencije, zbog rapidno pogoršanog zdravstvenog stanja, prilikom priprema za transport u bolnicu došlo je do naglog pogoršanja zdravstvenog stanja pacijenta te iznenadnog smrtnog ishoda.

Uvidom u nalaz obdukcije, smrtni ishod bio je posljedica brzonapredujućeg i nepredvidljivog tijeka upalne virusne bolesti srčanog mišića i plućnih promjena kao komplikacije osnovne bolesti COVID-19. Brzina kliničkog urušavanja stanja pacijenta govori da je kod njega bila ključna uloga miokarditisa koji je doveo do smrti mehanizmom maligne aritmije, što može nastupiti u iznimno kratkom vremenskom periodu.

Cjelokupni predmet bit će upućen Hrvatskoj liječničkoj komori na daljnje postupanje kako bi se utvrdilo jesu li i u kojoj mjeri postupci, na čiji izostanak ili manjkavost ukazuje Zdravstvena inspekcija, mogli imati utjecaja na tijek medicinskog zbrinjavanja i liječenja pokojnog Vladimira Matijanića. Isto tako, rezultati i nalazi Zdravstvene inspekcije ustupaju se i Općinskom državnom odvjetništvu Republike Hrvatske u Splitu na njihovo prethodno traženje.